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[用药差错] 遵医嘱服用十倍药物后,患者昏迷进ICU,一天60片雷公藤多苷片

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匿名
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匿名  发表于 2020-9-16 21:35:36 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

昨天,在“澎湃新闻”看到一篇报道“遵医嘱服用十倍药物后,患者昏迷进ICU”。


经了解,该患者于今年4月13日因皮肤瘙痒到广西医科大学第二附属医院就诊,初步诊断为湿疹。
医生为他开具复方甘草酸苷胶囊、枸地氯雷他定片、依巴斯汀片、雷公藤多苷片等7种药物。其中,雷公藤多苷片[10mg]9瓶(50片/瓶),服用要求为“每次20片,饭后服,每日三次”。
患者遵医嘱在三天内服用了140片雷公藤多苷片,开始出现不适症状,随后,患者因急性药物性损害,于4月16日入住重症监护室,昏迷15天,5次休克,曾经严重致心跳停止,最终,患者得已抢救成功并康复,广西二院也表示,会对病人负责到底,医院需要承担的责任也绝对不会推脱。

这是一个让人唏嘘的病例,如果没有抢救成功呢?结局不敢想象。

为什么会发生这样的情况?

1、电子处方的弊端
根据卫生部“加快卫生电子信息化”的要求,很多医院都推出了电子病例和电子处方。电子处方诸多便利的同时,也有弊端。
比如,处方开药过程中,输入首字母可以检索药品,但是不同的药品可能有相同的检索码。比如:TB(头孢)TB(特布),
有些医生由于操作失误或者责任心不强等原因,在录入处方时可能将药品的名称、用量、用药时间、剂量单位、单次剂量等方面错误录入产生不合格或者不合理处方。
一些年龄较大的医生,有些可能并不熟悉计算机操作, 在操作电脑时往往感到比较费力,更加增加了出错的几率 。
这个案例中,故意的可能性极低,是医生的操作失误。
仔细看一下门诊病例里的用法用量,上一个药物是一次20mg,下一个雷公藤多苷是10mg,一次20片。

从20mg到20片,稍有疏忽,就容易出错。医生有错,系统后台设置也有问题。

2、药师的审核
风险的防范从来都不是一个部门的责任。
医生手滑开错了,还有药师的“四查十对”和护士的“三查八对”.
但是很可惜,广西二院的药师没有尽到审核的责任,只做了一个“发药者”,没有把好处方的审核关。
这是一个显而易见的错误。
雷公藤多苷是从卫矛科植物雷公藤的根中提取的有效成分,有祛风除湿、活血通络、消肿止痛和抗炎抗风湿的作用。

熟悉的药师都知道,这个药物的有效成分也是毒性成分,治疗窗窄,是需要严格按照说明书规定的剂量使用药物的,不能超量也不可久服。
但是广西二院的药师顺利发了此药,原因很难揣测,是疏忽,还是没有起到药师的作用,都要等待医院出具的调查结果。
有人质疑,这么大的医院没有合理用药软件吗?合理用药的软件并不会完全拦截,问题处方还是需要人工审核的。如果他们的系统只有毫克,没有多少片,药师疏忽一下,可能就点过了。

3、雷公藤多苷治疗湿疹?
案例放在群里讨论的时候,有人提出疑问,雷公藤多苷不良反应这么大,为什么要用来治疗湿疹?

雷公藤被称之为中草药激素不是白叫的,它具有多种免疫调节:抗炎、免疫

抑制等。除了干燥综合症、强直性脊柱炎、肾病综合征,痛风等风湿性疾病以及器官移植、肿瘤,还广泛应用于皮肤科,用于治疗重度、顽固性的湿疹以及银屑病和大疱性类天疱疮等。

所以,雷公藤多苷和甘草酸苷合用并无不妥。

中医里使用雷公藤也经常和甘草一起炮制以达到减毒的作用。


4、患者的医学素养


有人调侃说一个敢开一个敢吃,这样的患者得多信任大夫,结果给坑到了ICU。


我谈这个不是在找骂,就是单纯的想提一句,难道大家吃药之前不看说明书吗?

吃药之前仔细阅读说明书是一个好习惯,用法用量,禁忌症和相关的不良发言都需要阅读。

一瓶50片,一天吃60片,要一瓶还多,真的就没有怀疑过吗?什么药需要1顿吃20片呢?

患者对大夫的医嘱遵从程度这么高,居然连吃了3天!

突然想起来上次我有个朋友的媳妇去县医院看病,发现严重贫血(<45g/L),大夫开了速力菲,也是不小心开错了,让一次吃10片,她吃完了恶心的难受才来询问我。她没觉得大夫开的有问题,因为大夫跟她说她贫血非常严重需要输血,她觉得都要输血了,别人吃一片,我吃10片应该也是正常的。同样,药房的药师也没觉得这个量有什么问题。


温馨提醒:如果拿到药品,对药品的种类、数量或者用法用量,有疑问,一定及时和药师、大夫沟通,最好趁着没有离开医院就去询问。


5、关于药师的作用


整个案例中,药师的存在就是一个发药的工具人,但是出了事故,责任却一点都跑不掉。

想做个小透明,该承担的责任不想承担,该负的责任一点也跑不掉。


药师的阵营,目前是2个极端。


有的药师拼命往临床靠,争取坐门诊,拿到处方权,大夫咋看我我不管我恨不得抢你饭碗;有人只想当个“躺尸”,大夫咋开我咋发,大夫说啥就是啥,你有疑问问大夫,别问老子不知道。

医生和药师本该是同一战壕的战友。你诊断开方,我把关发药,把临床风险降到最低,把合理用药做到最好,把病人的痛苦降到最小。

各司其职,各尽其责,才是可靠合理的关系。






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cry
还木有人打赏~
  • TA的每日心情

    13 分钟前
  • 推荐
    jeffly 发表于 2020-9-17 11:00:42 | 只看该作者
    很明显的医生处方错误没被药师审核调配与复核发药对出来,医生和药师都有工作上的疏忽,先不说地氯雷他定与依巴斯汀的重复用药问题,就雷公藤多甙片超说明书剂量给患者造成多大的影响啊,本身雷公藤多甙片就有很多的不良反应,早就应警示这个药引起的肾衰竭和男性功能障碍与不育症,尤其发药药师核对的时候,对患者应做必要的用药交代,可见广西医大附属二院的医院his系统和药学服务都不到位, 值得我们医院药师同行引以为鉴
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  • TA的每日心情

    2020-9-30 08:54
  • 2
    a5816629 发表于 2020-9-17 07:48:50 | 只看该作者
    讲得好
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  • TA的每日心情

    3 天前
  • 3
    507694645 发表于 2020-9-17 08:33:05 | 只看该作者
    本案例有多方面的因素造成,医师、药师等。需要提醒:不论医师、药师还是患者用药前必须认真看说明书。做到合理用药,达到治疗目的,减少不良反应。杜绝不良事件。
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  • TA的每日心情

    3 天前
  • 4
    执著 发表于 2020-9-17 10:14:06 | 只看该作者
    507694645 发表于 2020-9-17  08:33
    本案例有多方面的因素造成,医师、药师等。需要提醒:不论医师、药师还是患者用药前必须认真看说明书。做到 ...

    本例“湿疹”用药多达7种,存在适应证把握不严,重复用药问题。
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  • TA的每日心情

    2020-9-29 08:16
  • 6
    华子1 发表于 2020-9-17 13:25:09 | 只看该作者
    引以为鉴啊
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  • TA的每日心情

    3 分钟前
  • 7
    maylin2006lm 发表于 2020-9-22 09:17:57 | 只看该作者
    这个案例真的值得我们药师同行们引以为鉴,我们药师要做好处方审核工作,另外我个人认为做好医院药事管理信息化建设也同样重要。
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  • TA的每日心情

    2020-9-25 09:15
  • 8
    困啊困一天 发表于 2020-9-25 09:03:06 | 只看该作者
    1,医生开具处方操作不规范,没有再次检查打印出来的纸质处方是否有问题。也许,他认为患者会取药后再来找他咨询用法,也许他认为下游流程的同仁会替他检查,将挽回错误的机会交给了他人。。。
    2,调剂药师只是简单的执行了按处方取药,没有严格执行“四查十对”。这在基层医院是普遍存在的现象。认为只要按处方拿对药品就万事大吉。至于处方有没有差错是医生的问题,与我何干。。。
    3,我们医院也有这种风险,因为老医生使用电脑不是很熟练,经常把用法用量开错,调剂员发现问题后,都会让患者去找医生具体咨询下如何用药。如果患者自己想当然的没有去,那么就很容易出现事故隐患。
    4,事实上,基层医院很难执行“处方前置审核”,就连调剂药师的能力水平也有限,很多超量用药,联合用药的隐患无法及时发现,这是普遍存在的问题。
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  • TA的每日心情

    2018-3-12 13:14
  • 9
    didou 发表于 2020-9-26 16:58:42 | 只看该作者
    皮肤科学里说两种H1阻断药可以联用的。药师的审方确实疏忽了。我原来的那个医院每日每个窗口发药900+张,又要贴标签,平均每分钟2张多。我想如果收取合理的药学服务费就不会怎么惨烈了。
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  • TA的每日心情

    昨天 15:57
  • 10
    yeeeeeeee 发表于 2020-9-29 10:20:58 | 只看该作者
    这个绝对是药房的责任,医师有责任,但是电脑打错其实是比较常见,也比较好辨认的。另外,绝对不要想着病人自己能做的多好,什么奇葩病人都有。
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